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Modulo richiesta risarcimento danni strada Comunale

Il modulo  richiesta risarcimento danni strada Comunale, va utilizzato quando si verifica un incidente presso una strada Comunale la cui causa è imputabile all'insidia stradale di cui il Comune è responsabile e si decide richiedere il risarcimento dei danni subiti.

IMPORTANTE

DISCLAIMER

LetteraSenzaBusta intende offrire un servizio di supporto per l’utente ed il consumatore. I modelli precompilati sono meramente esemplificativi ed hanno l’unica finalità di facilitare il consumatore nell’esercizio del proprio diritto di recesso, di rimborso o di sospensione del contratto, ai sensi della normativa sulla Tutela del Consumatore e del Codice Civile.

Pertanto, LetteraSenzaBusta non conosce, non verifica, nè influenza in alcun modo il merito del contratto di cui il consumatore ed il fornitore sono uniche legittime parti contrattuali.

LetteraSenzaBusta non partecipa, nè suggerisce in alcun modo, eventuali richieste personali del consumatore compresa la decisione di procedere al recesso contrattuale che resta una specifica facoltà da esercitarsi, in ogni caso, ai sensi della normativa sulla Tutela del Consumatore, del Codice Civile e delle obbligazioni contrattuali effettivamente vincolanti tra le parti del contratto, di cui LetteraSenzaBusta è completamente parte estranea.

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Contenuto della lettera

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Spett.le Comune di 

 

 

RICHIESTA RISARCIMENTO DANNI STRADA COMUNALE

 
 

Il/la sottoscritto/a proprietario/a del mezzo

 

Nome  Cognome  

Codice Fiscale  Data di nascita   

Luogo di nascita  Provincia ()

Indirizzo di residenza  N° civico  

Comune  Provincia ()

Telefono  E-mail 

 

Dichiara che: (individuare con precisione strada/località/luogo e il punto esatto di accadimento del sinistro, anche allegando foto)

 

In data  alle ore  è avvenuto un sinistro in località 

via  all’altezza del n° civico 

nel quale ha subito dei danni per i quali richiede di poter ottenere il risarcimento.

 

Tipologia del mezzo di trasporto:

 

|| Automobile || Motociclo || Velocipede || A piedi || Altro 

Marca  Modello  Targa 

 

Conduttore del veicolo: (se persona diversa dal proprietario del mezzo)

 

Nome  Cognome  

Codice Fiscale  Data di nascita   

Luogo di nascita  Provincia ()

Indirizzo di residenza  N° civico  

Comune  Provincia ()

Telefono  E-mail 

 

Dichiarazione del conducente sulla causa dei danni: (breve descrizione della modalità del sinistro)

 

 

 

 

 

 

Spett.le Comune di

 

 

 

RICHIESTA RISARCIMENTO DANNI

STRADA COMUNALE

 

 

 

Il/la sottoscritto/a proprietario/a del mezzo

 

 

Nome

 

Cognome

 

Codice Fiscale

 

Data di nascita

 

Luogo di nascita

 

Provincia

()

 

Indirizzo di residenza

 

N° civico

 

 

Comune

 

Provincia

()

 

Telefono

 

E-mail

 

 

 

Dichiara che:

 

(individuare con precisione strada/località/luogo e il punto esatto di accadimento del sinistro, anche allegando foto)

 

In data

 

alle ore

 

è avvenuto un sinistro in località

 

via

 

all’altezza del n° civico

​

nel quale ha subito dei danni per i quali richiede di poter ottenere il risarcimento.

 

 

 

Tipologia del mezzo di trasporto:

 

|| Automobile

 

|| Motociclo

 

|| Velocipede

 

|| A piedi

 

|| Altro

 

 

 

Marca

 

Modello

 

Targa

 

 

 

Conduttore del veicolo:

 

(se persona diversa dal proprietario del mezzo)

 

Nome

 

Cognome

 

Codice Fiscale

 

Data di nascita

 

Luogo di nascita

 

Provincia

()

 

Indirizzo di residenza

 

N° civico

 

 

Comune

 

Provincia

()

 

Telefono

 

E-mail

 

 

 

Dichiarazione del conducente sulla causa dei danni:

 

(breve descrizione della modalità del sinistro)

 

 

 
 

Nell’incidente ho subito i seguenti danni: (breve descrizione dei danni subiti dal mezzo)

 

 

Importo approssimativo del danno  € 

 

Nell’incidente ho subito i seguenti danni fisici: (allegare eventuali certificati medici)

 

 

Visibilità al momento del sinistro: || Ottima || Buona || Discreta || Scarsa || Nulla

 

Condizioni meteo: || Sereno || Pioggia || Nebbia || Neve || Altro

 

Presenza di lavori o cantieri in prossimità del luogo dell’incidente: || Sì || No

 

Se sì, descrivere brevemente che tipo di lavori:

 

La via nella quale è avvenuto il sinistro è da me percorsa: || Più volte al giorno || Prima volta

|| Tutti i giorni || Frequentemente || Raramente

 

Esistono segnaletiche che evidenziano la  presenza di lavori o cantieri? || Sì || No

 

Esistono segnaletiche di limite di velocità? || Sì || No

 

Se si, indicare il limite di velocità: || 10 km/h || 20 km/h || 30 km/h || 40 km/h || 50 km/h

|| 60 km/h || Altro  km/h

 

Sul posto erano presenti eventuali testimoni? || Sì || No

Nell’incidente ho subito i seguenti danni:

 

(breve descrizione dei danni subiti dal mezzo)

 

 

 

 

Importo approssimativo del danno  €

 

 

 

Nell’incidente ho subito i seguenti danni fisici:

 

(allegare eventuali certificati medici)

 

 

 

 

Visibilità al momento del sinistro:

 

|| Ottima

 

|| Buona

 

|| Discreta

 

|| Scarsa

 

|| Nulla

 

 

 

Condizioni meteo:

 

|| Sereno

 

|| Pioggia

 

|| Nebbia

 

|| Neve

 

|| Altro

 

 

 

Presenza di lavori o cantieri in prossimità del luogo dell’incidente:

 

|| Sì

 

|| No

 

 

 

Se sì, descrivere brevemente che tipo di lavori:

 

 

 

 

La via nella quale è avvenuto il sinistro è da me percorsa:

 

|| Più volte al giorno

 

|| Prima volta

 

|| Tutti i giorni

 

|| Frequentemente

 

|| Raramente

 

 

 

Esistono segnaletiche che evidenziano la  presenza di lavori o cantieri?

 

|| Sì

 

|| No

 

 

 

Esistono segnaletiche di limite di velocità?

 

|| Sì

 

|| No

 

Se si, indicare il limite di velocità:

 

|| 10 km/h

 

|| 20 km/h

 

|| 30 km/h

 

|| 40 km/h

 

|| 50 km/h

 

|| 60 km/h

 

|| Altro

 km/h

 

 

 

Sul posto erano presenti eventuali testimoni?

 

|| Sì

 

|| No

 

 

 

Se si, compilare i riferimenti dei testimoni:

 

Testimone 1

Nome  Cognome  

Codice Fiscale  Data di nascita   

Luogo di nascita  Provincia ()

Indirizzo di residenza  N° civico  

Comune  Provincia ()

Telefono  E-mail 

 

Testimone 2

Nome  Cognome  

Codice Fiscale  Data di nascita   

Luogo di nascita  Provincia ()

Indirizzo di residenza  N° civico  

Comune  Provincia ()

Telefono  E-mail 

 

Testimone 3

Nome  Cognome  

Codice Fiscale  Data di nascita   

Luogo di nascita  Provincia ()

Indirizzo di residenza  N° civico  

Comune  Provincia ()

Telefono  E-mail 

 

Sul posto sono intervenute le autorità pubbliche per accertare i fatti: || Sì || No

 

Se si, indicare quali autorità: || Vigili urbani || Carabinieri || Polizia

 

Se no, indicare il motivo per il quale non sono state chiamate le autorità per l’accertamento immediato dei danni:

 

 

Sono a conoscenza che eventuali false dichiarazioni potranno portare all’apertura di procedimento penale e civile a proprio carico.

 

Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e del GDPR (Regolamento UE 2016/679).

 

 

 

Luogo  Data    

Se si, compilare i riferimenti dei testimoni:

 

 

 

Testimone 1

 

Nome

 

Cognome

 

Codice Fiscale

 

Data di nascita

 

Luogo di nascita

 

Provincia

()

 

Indirizzo di residenza

 

N° civico

 

 

Comune

 

Provincia

()

 

Telefono

 

E-mail

 

 

 

Testimone 2

 

Nome

 

Cognome

 

Codice Fiscale

 

Data di nascita

 

Luogo di nascita

 

Provincia

()

 

Indirizzo di residenza

 

N° civico

 

 

Comune

 

Provincia

()

 

Telefono

 

E-mail

 

 

 

Testimone 3

 

Nome

 

Cognome

 

Codice Fiscale

 

Data di nascita

 

Luogo di nascita

 

Provincia

()

 

Indirizzo di residenza

 

N° civico

 

 

Comune

 

Provincia

()

 

Telefono

 

E-mail

 

 

 

Sul posto sono intervenute le autorità pubbliche per accertare i fatti:

 

|| Sì

 

|| No

 

 

 

Se si, indicare quali autorità:

 

|| Vigili urbani

 

|| Carabinieri

 

|| Polizia

 

 

 

Se no, indicare il motivo per il quale non sono state chiamate le autorità per l’accertamento immediato dei danni:

 

 

 

 

Sono a conoscenza che eventuali false dichiarazioni potranno portare all’apertura di procedimento penale e civile a proprio carico.

 

 

 

Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e del GDPR (Regolamento UE 2016/679).

 

 

 

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