Modulo disdetta Telepass per decesso intestatario contratto

Il modulo disdetta Telepass per decesso dell'intestatario del contratto Telepass, deve essere utilizzato da un erede legittimo e/o avente causa. il quale dovrà richiedere il recesso del contratto Telepass comunicando luogo e data del decesso del titolare del contratto.

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TELEPASS S.P.A.
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SUCCURSALE 39
CASELLA POSTALE 2310
50123 FIRENZE (FI)

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Spett.le

TELEPASS S.P.A

CASELLA POSTALE 2310 

SUCCURSALE 39

50123 FIRENZE (FI)

 

 DISDETTA TELEPASS PER DECESSO INTESTATARIO CONTRATTO

 

Il/la sottoscritto/a

Nome   Cognome   

Codice Fiscale   Data di nascita     

Luogo di nascita     Provincia di nascita ()

Residente in  N°civico  

a     ()

Telefono    Indirizzo e-mail   

Identificato per mezzo del documento d'identità 

Numero  Rilasciato da  in data 

 
Consapevole delle sanzioni penali previste dall'art.76 del D.P.R. n.445 del 28/12/2000 nel caso di mendaci
dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizioni di atti falsi, contenenti dati non rispondenti a verità e informato/a che i dati forniti saranno utilizzati ai sensi del D.lgs 196/2003,
 

in qualità di erede legittimo e/o avente causa

 

NOTIFICA

 

Il recesso dal contratto Telepass avente

 

CODICE CONTRATTO:  

NUMERO RIPORTATO SUL DISPOSITIVO TELEPASS:  

 
intestato al sig./sig.ra 

Nome   Cognome   

Codice Fiscale 

deceduto/a il giorno  a  ( )

 

Il sottoscritto, si impegna alla restituzione dell’/degli Apparato/i Telepass/Telepass Europeo e della Card a Telepass presso uno dei Punto Blu o Centro Servizi delle Concessionarie autostradali, (che provvederà a rilasciare al Cliente ricevuta dell’avvenuta riconsegna dell’apparato) ovvero, spedendoli con Raccomandata con Avviso di Ricevimento a Telepass e per eventuali chiarimenti e comunicazioni il sottoscritto si rende reperibile al numero di telefono e indirizzo indicati.

 

 

Luogo e Data 

 

 

 

 

Spett.le

TELEPASS S.P.A

CASELLA POSTALE 2310 

SUCCURSALE 39

50123 FIRENZE (FI)

 

 

 

 DISDETTA TELEPASS PER DECESSO INTESTATARIO CONTRATTO

 

 

 

Il/la sottoscritto/a

Nome

 

 

Cognome

 

Codice Fiscale

 

Data di nascita

  

 

Luogo di nascita

 

Provincia di nascita

()

 

Indirizzo di residenza

 

 

N° civico

 

 

Comune di residenza

 

Provincia di residenza

()

 

Numero di telefono

 

 

e-mail

 

Identificato con documento d'identità 

 

Numero

 

 

Rilasciato da

 

in data

 
 
 
Consapevole delle sanzioni penali previste dall'art.76 del D.P.R. n.445 del 28/12/2000 nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizioni di atti falsi, contenenti dati non rispondenti a verità e informato/a che i dati forniti saranno utilizzati ai sensi del D.lgs 196/2003,
 

in qualità di erede legittimo e/o avente causa

 

 

 

NOTIFICA
 

 

 

Il recesso dal contratto Telepass avente

 

 

CODICE CONTRATTO:   

 

 

NUMERO RIPORTATO SUL DISPOSITIVO TELEPASS:

 
 
intestato al sig./sig.ra 

Nome  

 

Cognome  

 

Codice Fiscale 

 

deceduto/a il giorno 

 

 

Comune di decesso

 

Provincia di decesso

()

 

Il sottoscritto, si impegna alla restituzione dell’/degli Apparato/i Telepass/Telepass Europeo e della Card a Telepass presso uno dei Punto Blu o Centro Servizi delle Concessionarie autostradali, (che provvederà a rilasciare al Cliente ricevuta dell’avvenuta riconsegna dell’apparato) ovvero, spedendoli con Raccomandata con Avviso di Ricevimento a Telepass e per eventuali chiarimenti e comunicazioni il sottoscritto si rende reperibile al numero di telefono e indirizzo indicati.

 

 

 

Luogo e Data,

 

                                 

 
IMPORTANTE: inserisci il certificato di morte dell'intestatario del contratto da disdire

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