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Modulo recesso polizza assicurazione malattia Tua Assicurazioni entro 14 giorni dalla stipula del contratto

Il modulo di recesso polizza assicurazione malattia Tua Assicurazioni deve essere utilizzato dal contraente (colui che ha stipulato il contratto) per esercitare il diritto di ripensamento entro 14 giorni dalla stipula del contratto di assicurazione avvenuta a distanza (tramite telefono o internet) o al di fuori dei locali commerciali di Tua Assicurazioni e per richiedere il rimborso del premio versato.

N.B. Il contraente avrà diritto al rimborso della parte di premio pagata e non goduta al netto dell’imposta (dal 9 al 16% del premio) e del contributo al Servizio Sanitario Nazionale (10,5% del premio).

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Destinatario

TUA ASSICURAZIONI S.P.A.
PIAZZA TRE TORRI 3
20145 MILANO (MI)

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Spett.le

TUA ASSICURAZIONI S.P.A.

PIAZZA TRE TORRI 3

20145 MILANO (MI)

 

 ESERCIZIO DEL DIRITTO DI RECESSO DEL CONTRATTO DI ASSICURAZIONE MALATTIA

(AI SENSI E PER GLI EFFETTI DEGLI ARTT. 52 E 64 DEL D.LGS. 206/05)

 

Il/la sottoscritto/a

Nome   Cognome   

Codice Fiscale   Data di nascita     

Luogo di nascita     ()

Residente in  N°  

a     ()

Telefono    Indirizzo e-mail   

 

in qualità di contraente del contratto di assicurazione relativo alla

 

POLIZZA MALATTIA N°:   

stipulata in data:    
 

premesso che non sono ancora decorsi quattordici giorni dalla stipula del contratto avvenuta a distanza o fuori dai locali commerciali,

 

COMUNICA
 

formale recesso con effetto immediato esercitando il proprio diritto di recesso anticipato dal suindicato contratto di assicurazione ai sensi e per gli effetti degli artt. 52 e 64 D.Lgs. 206/05 (Codice del Consumo).

 

 

INOLTRE RICHIEDE

 

Il rimborso del premio corrisposto che dovrà avvenire entro il termine di 30 giorni dal ricevimento della presente mediante bonifico bancario alle seguenti coordinate:

 

IBAN CONTO CORRENTE:  

intestato a:   
 

 

 

 

Luogo e Data 

 

 

 

 

Spett.le

TUA ASSICURAZIONI S.P.A.

PIAZZA TRE TORRI 3

20145 MILANO (MI)

 

 

 

ESERCIZIO DEL DIRITTO DI RECESSO DEL CONTRATTO DI ASSICURAZIONE MALATTIA

(AI SENSI E PER GLI EFFETTI DELL'ARTT. 52 E 64 DEL D.LGS. 206/05)

 

 

 

Il/la sottoscritto/a

 

Nome

 

Cognome

 

Codice Fiscale

 

Data di nascita

  

 

Luogo di nascita

 

Provincia di nascita

()

 

Indirizzo di residenza

 

N° civico

 

 

Comune di residenza

 

Provincia di residenza

()

 

Numero di telefono

 

e-mail

 
 
 

in qualità di contraente del contratto di assicurazione relativo alla

 

POLIZZA MALATTIA N°:   

 

 
stipulata in data: 
 

  

 

 

 

premesso che non sono ancora decorsi quattordici giorni dalla stipula del contratto avvenuta a distanza o fuori dai locali commerciali,

 

 

COMUNICA
 

 

formale recesso con effetto immediato esercitando il proprio diritto di recesso anticipato dal suindicato contratto di assicurazione ai sensi e per gli effetti degli artt. 52 e 64 D.Lgs. 206/05 (Codice del Consumo).

 

 

INOLTRE RICHIEDE

 

 

Il rimborso del premio corrisposto che dovrà avvenire entro il termine di 30 giorni dal ricevimento della
presente mediante bonifico bancario alle seguenti coordinate:

 

IBAN CONTO CORRENTE:  

 

 

intestato a:  
 

 

 

 

 

Luogo

 

Data

 

 
 
 
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